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Ecuador: La Ley sobre la Salud Prepaga

Luis Luna Osorio | 24 Marzo del 2016

La Constitución de la República, en sus artículos 32, 34 y 358 a 374, se refiere a la salud y la seguridad social de todos los habitantes del Ecuador.

 

El artículo 32, dice, en la parte que interesa: “La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos, … la seguridad social, … El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva….”

 

Así mismo, el artículo 34 dispone que: “EI derecho a la seguridad social es un derecho irrenunciable de todas las personas, y será deber y responsabilidad primordial del Estado…”

 

La garantía estatal sobre los derechos a la salud y a la seguridad social está escrita; pero, para la mayoría de la población, no es practicada, porque el servicio público “gratuito” de salud es pésimo y peor aún, el servicio del IESS, donde la ironía popular dice que Ingresas Enfermo y Sales al Sepelio, porque todos los afiliados pagamos por el servicio, pero muchos tenemos que buscar a terceros, que son las empresas que financian los servicios integrales de salud prepagada y las de seguros que ofertan cobertura de seguros de asistencia médica, para lograr un mejoramiento parcial del servicio que nos interesa y evitar que, para un problema de infarto de corazón, nos den cita para después de tres meses.

 

El artículo 358 determina que: “El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como colectiva,...” Este artículo se cumple a medias, pues el sistema antes mencionado se sabe incapaz de cumplir plenamente con la finalidad para la que fue creado, por razones financieras derivadas de malas decisiones políticas.

 

El artículo 359 manda que: “El sistema nacional de salud comprenderá las instituciones, programas, políticas, recursos, acciones y actores en salud; abarcará todas las dimensiones del derecho a la salud; garantizará la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en todos los niveles; y propiciará la participación ciudadana y el control social.

 

Las empresas cuyas actividades se trata de normar, son actores del sistema nacional de salud, como consta en el artículo 359 de la Constitución; y, por tanto, deben cumplir sus obligaciones constitucionales y legales en la mejor forma posible, teniendo en cuenta, desde luego, sus legítimos derechos empresariales a trabajar en libre competencia y obtener utilidades.

 

La Asamblea Nacional, en los próximos días aprobará la llamada “Ley que regula a las compañías que financian los servicios integrales de salud prepagada y a las de seguros que ofertan cobertura de seguros de asistencia médica.”

 

El Pleno de la Asamblea ya realizó el primer debate, en el cual no faltaron las posiciones demagógicas de quienes pretenden que las empresas privadas atiendan a muy bajo costo enfermedades de alto riesgo médico y financiero; el desconocimiento del problema real, por parte de quienes propusieron que también haya pequeñas empresas dedicadas a atender este servicio de salud, sin saber que se necesita muchos recursos financieros actuales y futuros, para pagar y prever pagos por obligaciones derivadas de las enfermedades de los afiliados; y, la confusión de muchos, con respecto a los conceptos de los diversos tipos de enfermedades que puede tener el ser humano desde antes de nacer y hasta la muerte.

 

La Ley que prepara la Asamblea es una necesidad nacional, porque la ley vigente desde 1998 sobre estos aspectos, se aprobó en un ambiente muy diferente al actual y necesita actualizarse, son más de 800 mil las personas afiliadas a esos servicios de salud y las empresas que trabajan en el sector registran varios cientos de millones de dólares de ventas.

 

Las quejas de los afiliados con respecto a las empresas sobre cuyos servicios se trata de legislar son numerosas, porque según ellos, los contratos de asociación tienen letra menuda – que generalmente no se lee – que exime a las empresas de atender ciertas enfermedades y tratamientos costosos,  las tarifas son elevadas, los servicios médicos no son satisfactorios, las medicinas que reciben son “sana todo” y genéricas (en las cuales es tradicional la poca confianza ciudadana); y, en vez de la silla de ruedas necesaria, se recibe un bastón o una muleta.

 

También las empresas tienen quejas: hay afiliados que quieren que, por menos de 50 dólares mensuales, se les cubra para toda la vida costos médicos de miles de dólares, necesarios para controlar o sanar enfermedades pre-existentes no declaradas; hay desafiliados que enjuician a las empresas por sumas millonarias, reclamando “daño moral”; varios médicos y laboratorios clínicos que forman parte del grupo médico de las empresas, a la hora de atender a los pacientes afiliados lo hacen con poco profesionalismo, porque no les pagan lo que cobran en su consulta privada; el gobierno no quiere reconocer que muchas de sus medidas laborales, tributarias y de índole supuestamente social, inciden gravemente sobre los presupuestos empresariales.

 

La Asamblea Nacional, en consecuencia, tiene una muy importante tarea por delante; pero hay varios problemas para que cumpla adecuadamente su labor:


El primero, la carencia de elementos suficientes de juicio como para pronunciarse en  un tema de tanta importancia. En efecto, lo más importante, no hay un estudio nacional con respecto a la frecuencia con la que se producen determinadas enfermedades en los grupos etarios de menos y de más de 65 años; no hay una base histórica de datos cualitativos y cuantitativos que permita efectuar estudios satisfactorios sobre el problema de la salud prepagada; no hay análisis financieros de las empresas y tampoco un estudio actuarial del sector.

 

Segundo, parecería que no se tiene claro ni el concepto ni la importancia médica y financiera de las enfermedades pre-existentes, congénitas, hereditarias, crónicas o catastróficas, y de los trasplantes de órganos.

 

Enfermedades pre-existentes son aquellas patologías que están presentes en el ser humano antes de la vigencia de su seguro médico y que el enfermo puede conocerlas y sufrirlas, o ignorarlas porque aún no se han hecho evidentes.

 

Enfermedades congénitas son aquellas que se manifiestan desde el nacimiento, ya sea producidas por un trastorno ocurrido durante el desarrollo embrionario, durante el parto, o como consecuencia de un defecto hereditario. Entre ellas, el paladar hendido, la hernia espinal, el labio leporino, la hidrocefalia.

 

Enfermedades hereditarias son las genéticas, cuya característica principal es su supervivencia, transmitiéndose de padres a hijos y así sucesivamente.

 

Enfermedades catastróficas son aquellas muy complejas, que deterioran la salud de las personas, son agudas, prolongadas y en su gran mayoría son letales. [1]_/

 

Un trasplante es sustituir un órgano o tejido enfermo por otro que funcione adecuadamente. Es una técnica médica muy desarrollada,  que logra magníficos resultados para los receptores. No obstante, necesita obligatoriamente la existencia de donantes y su atención médica pre y posoperatoria.  

 

Todos estos problemas médicos son de alto riesgo para la salud y de costo muy elevado, en algunos casos con requerimientos de dinero por toda la vida del paciente. Por tanto, sin la base de una tarifa acorde con el riesgo, no pueden ser asumidos por las empresas proveedoras de los servicios de salud; pues, de hacerlo, registrarían déficits enormes e irían a la quiebra.

 

Tercero. Se dijo en el Pleno de la Asamblea que, en el año 2014, las ventas de las empresas de salud prepagada habían sido de 480 millones de dólares y las utilidades sobre esas ventas habían sido de 170 millones de dólares, equivalentes al 35,4%, que ya quisiera tener cualquier empresa.

 

El cuadro que se acompaña, publicado por la Revista Ekos, con base en información de la Superintendencia de Compañías, demuestra que, para las 11 compañías más grandes de ese tipo, los ingresos por ventas del 2014 fueron de 366 millones de dólares y las utilidades netas se acercaron a 23 millones de dólares, equivalentes al 6,3%. En consecuencia, los 170 millones de dólares antes mencionados, posiblemente fueron utilidades brutas, pero de allí hay que descontar todos los gastos necesarios para el funcionamiento de las empresas.

 


ECUADOR:  EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA 2014

 

NOMBRE

USD VENTAS

USD UTILIDADES

UT/VENT

 

 

TOTALES

NETAS

%

1

SALUDSA

135.530.000

    10.160.000

7,50

2

BMI

65.950.000

1.130.000

1,71

3

ECUASANITAS

51.140.000

4.150.000

8,11

4

HUMANA

32.930.000

890.000

2,70

5

BEST DOCTORS

23.020.317

4.517.627

19,62

6

MEDICALFE

18.280.190

-636.175

-3,48

7

MEDICINA CRUZ BLANCA

18.064.941

1.947.125

10,78

8

MED - EC

7.545.419

159.654

2,12

9

MEDIKEN

7.071.178

71.614

1,01

10

COMPAÑÍA INMEDICAL

5.322.126

278.181

5,23

11

ALFAMEDICAL S.A.

700.000

56.373

8,05

12

SALUDSA

365.554.171

22.724.399

6,22

FUENTE: SUPERINTENDENCIA DE COMPAÑÍAS

 

ELABORACIÓN: REVISTA EKOS

 


Sobre la base de lo expuesto, se incluye algunas recomendaciones:

 

-       La Ley no debería ser aprobada todavía. Faltarían bases suficientes médicas y financieras para que esté debidamente sustentada.

-       El organismo estatal que ejecute la política de prestación de servicios de salud prepagada y se encargue “del desarrollo, protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral de la población”, debe ser muy eficiente y ágil en sus decisiones. La vigilancia del Estado sobre las empresas, especialmente en el aspecto médico, debe ser permanente y muy exigente, con el fin de que las eventuales sanciones no lleguen a extremos como la clausura, por la afectación posible a los intereses de miles de afiliados;

-       La Ley por aprobarse debería incluir un artículo en el cual se obligue al IESS, que es una entidad de servicio de salud prepagada para sus afiliados, a prestar directamente o por terceros, los servicios médicos en forma oportuna, prohibiéndole dar citas para plazos superiores a un mes en forma general y para ciertas enfermedades y tratamientos, plazos superiores a una semana;

-       La Ley debe señalar claramente los distintos tipos de enfermedades que deben ser atendidos por los servicios de salud prepagada y disponer que, en el reglamento, se incluya la tabla de tarifas máximas mensuales que se puede cobrar a los afiliados para su atención;

-       La Ley también debe ordenar que vía reglamento se apruebe la tabla de tarifas mínimas que las empresas deben pagar a los médicos y otros especialistas por sus servicios profesionales;

-       Los afiliados a las empresas, que lo hayan sido por lo menos cinco años, no pueden ser desvinculados a la edad de 65 años;

-       Las empresas deberían estar facultadas para decidir sobre la aceptación o no de afiliados con enfermedades pre-existentes;

La Constitución de la República, en sus artículos 32, 34 y 358 a 374, se refiere a la salud y la seguridad social de todos los habitantes del Ecuador.


El artículo 32, dice, en la parte que interesa: “La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos, … la seguridad social, … El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva….”


Así mismo, el artículo 34 dispone que: “EI derecho a la seguridad social es un derecho irrenunciable de todas las personas, y será deber y responsabilidad primordial del Estado…”


La garantía estatal sobre los derechos a la salud y a la seguridad social está escrita; pero, para la mayoría de la población, no es practicada, porque el servicio público “gratuito” de salud es pésimo y peor aún, el servicio del IESS, donde la ironía popular dice que Ingresas Enfermo y Sales al Sepelio, porque todos los afiliados pagamos por el servicio, pero muchos tenemos que buscar a terceros, que son las empresas que financian los servicios integrales de salud prepagada y las de seguros que ofertan cobertura de seguros de asistencia médica, para lograr un mejoramiento parcial del servicio que nos interesa y evitar que, para un problema de infarto de corazón, nos den cita para después de tres meses.


El artículo 358 determina que: “El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como colectiva,...” Este artículo se cumple a medias, pues el sistema antes mencionado se sabe incapaz de cumplir plenamente con la finalidad para la que fue creado, por razones financieras derivadas de malas decisiones políticas.


El artículo 359 manda que: “El sistema nacional de salud comprenderá las instituciones, programas, políticas, recursos, acciones y actores en salud; abarcará todas las dimensiones del derecho a la salud; garantizará la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en todos los niveles; y propiciará la participación ciudadana y el control social.


Las empresas cuyas actividades se trata de normar, son actores del sistema nacional

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